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  • 藥品不良反應 / 事件報告表

    患者信息:

    患者姓名 *

    性別 *

         

    患者年齡 *

    原患疾病 *

    用藥信息:

    懷疑藥品名稱 *

    生產企業名稱 *

    生產批號 *

    過程描述:

    不良反應過程描述 *

    報告者姓名 *

    報告者聯系方式 *

    填表日期 *

    是否同意隨訪 *

         

    備 注:

    不良反應過程描述建議參考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX藥, 何時出現何種不良反應(相關癥狀、體征和相關檢查),何時采取何措施,何時不良反應治愈或好轉(相關癥狀、體征和相關檢查)。
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